FAX 0575-69-2235
安田初夫 (岐阜県郡上市八幡町)

=======こちらのFAX用紙のページをプリントアウト(一枚におさまらない場合は縮小)してお使い下さい=======
★お願い★
ご記入は黒のボールペンでお願いいたします

お客様氏名(ご請求先)
ふりがな
   
郵便番号
ご住所
   
電話番号
FAX番号
E-mail
     
ご注文商品
10kg(精米)
10kg(玄米)
5kg(精米)
3kg(精米)
配達時間帯指定(○で囲って下さい)


お届け先が異なる場合は、下記へご記入下さい
(1)お名前
ご住所
ご注文商品
 
10kg
5kg
3kg
TEL
 
精米
玄米
精米
精米
配達時間帯指定
午前・午後1・午後2・夕方・夜間・なし
       

(2)お名前
ご住所
ご注文商品
 
10kg
5kg
3kg
TEL
 
精米
玄米
精米
精米
配達時間帯指定
午前・午後1・午後2・夕方・夜間・なし
       

(3)お名前
ご住所
ご注文商品
 
10kg
5kg
3kg
TEL
 
精米
玄米
精米
精米
配達時間帯指定
午前・午後1・午後2・夕方・夜間・なし
       

ゆうパック配達時間指定

午前
午後1
午後2
夕方
夜間
9時〜12時頃
12時〜14時頃
14時〜17時頃
17時〜19時頃
19時〜21時頃