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ご注文日： お名前： ふりがな： 郵便番号： ご住所： 電話番号： E-mail： 　　　　　（ご指定のメールアドレスがございましたらご記入下さい） 袋数 （記入例：10kg精米（or玄米）-1袋)　お手数をお掛けいたしますが宜しくお願いいたします 10kg:(精米、玄米のご指定が可能） 5kg:（精米のみ） 3kg:（精米のみ） 30kg:(玄米のみ) 配達時間指定（午前、午後1、午後2・夕方、夜間のご指定ができます） ご意見その他：